Tratamiento H.P.V.

  INTRODUCCIÓN

La introducción de la genitoscopía como medio diagnóstico de rutina para evidenciar lesiones subclínicas, el hallazgo de HPV latente en los queratinocitos superficiales de la epidermis, una suerte de “guarida”, la posibilidad de su multiplicación , llevan a plantear un dilema esencial:

¿Los tratamientos empleados destruyen las manifestaciones de una infección latente, persistiendo el agente causal, o por el contrario toda la enfermedad se limita a verrugas, papilomas y su destrucción cura la virosis?

¿Se trata la infección o sus manifestaciones?

La mayoría de los tratamientos no están dirigidos contra los HPV sino contra las células infectadas.
Algunos agentes terapéuticos producen traumatismos e irritaciones locales. Quizá inducirían la curación mediante la exposición de los antígenos del HPV al sistema inmune. El rechazo se efectuaría más por respuesta celular que humoral.  

Los tratamientos con podofilina y otros agentes cáusticos, pueden también desnaturalizar los antígenos, aumentando su inmunogenicidad.

La eleccion terapeutica debe considerar:

Edad  (Un 76% de HPV en niños, involuciona
            espontaneamente)
Sexo
Localización
Tamaño
Tiempo de evolución
Ritmo de crecimiento
Respuestas a tratamientos anteriores de las VG.
Un tercio de las lesiones causadas por HPV muestran tendencias a la regresión espontánea, en un plazo menor a 6 meses de evolución
El contagio por transmisión sexual se produciría en un 60% de parejas apareciendo la enfermedad en un período aproximado de 6 meses, lo que demanda en todos los casos el examen y eventual tratamiento de los contactos
Factores predisponentes: Estado de inmunodeficiencia, actividad sexual promiscua y comienzo a edad temprana, antecedentes y coexistencia de otras infecciones de transmisión sexual, tabaquismo.
Investigar otras localizaciones
Deben emplearse simultánea o sucesivamente por lo menos dos medios terapéuticos (ej.: podofilino + ácido tricloroacético, criocirugía + podofilino)
El seguimiento de control debe ser efectuado durante por lo menos un año, estimándose que persisten como infectantes un 48% de pacientes y las recurrencias oscilan entre un 10 y 60% .

Todas VG requieren tratamiento por las
siguientes razones :


Aliviar la repercusión psíquica (ansiedad, culpa, vergüenza, cancerofobias, depresión).

Alivio de los síntomas, especialmente en las VG femeninas (prurito, flujo, sangrado, dispareuria).

Reducir la transmisión.

Restaurar función alterada.

Posibilidad de cáncer (los HPV en general son de baja oncogenicidad, la posibilidad está limitada a algunos tipos y son necesarios cofactores).

El objetivo terapéutico es la desaparición de las lesiones y no la eliminación del HPV del área infectada.

 

 


PRINCIPIOS GENERALES

Los tratamientos pueden ser destructivos y/o inmunomoduladores.

Estos últimos como la técnica de la triple hélice y el oligononucléotido antisentido (entre otros), se encuentran en fase de experimentación.

 Todos los tratamientos destructivos pueden producir dolor, eritema, cicatrices, sinequias, erosiones, úlceras, costras, ampollas, secreciones, discromias.

No deben colocarse tópicos sobre erosiones, úlceras o fisuras.

         

 

QUIMIOTERAPIAS

RESINA DE PODOFILINO (extracto de rizomas del Podophylumpeltatum o emodi).

Actúa como inhibidor mitótico, dañando la microcirculación del tejido.
Se emplea al 20 o 25% en alcohol o tintura de benjuí. La preparación debe ser reciente y conservarse en frasco oscuro con tapa de vidrio.
Debe renovarse cada cuatro meses.
Importantísimo
: el lavado, después de la aplicación con hisopo de algodón varía entre las 4 a 24 horas, según la tolerancia del paciente.

La frecuencia es semanal o bisemanal.

La falta de respuesta a la tercera semana (cinco o seis hisopados), es índice de fracaso.

La eficacia es mayor en mucosas y semimucosas (glande y prepucio).

Suele ser ineficaz en verrugas hiperqueratósicas, como acontece en las localizadas en ingle, pubis, cuerpo del pene y escroto.

Precaución : No debe usarse más de 0.5 ml.en una superficie de 10cm2 por sesión.

Los efectos secundarios, balanopostitis, edema, erosión, o muy raros síntomas generales (neurológicos, gastrointestinales) pueden deberse a soluciones muy concentradas (el podofilino NO está estandarizado), su suceptibilidad individual o exceso en el tiempo de exposición, debe ser muy controlado por el médico, por su potencial toxicidad. Está contraindicado en el embarazo, en niños y en lesiones fisuradas o erosionadas.

El podofilino puede ser cancerígeno. Por poseer compuestos citotóxicos llamados lignanos. Son antimitóticos y detienen el ciclo en metafase, muy inestables y pueden degradarse rapidamente. La quersetina y el kampherol pierden esta propiedad y pueden actuar como factores oncógenos en la etapa de progresión de la neoplasia intraepitelial, por ello algunos autores aconsejan el abandono de esta medicación.

                    

 

        Podofilotoxina

Constituye el lignano de mayor actividad biológica entre los integrantes del podofilino.

Su concentración está estandarizada y purificada. Se emplea una solución de 0.5% en etanol. Puede ser aplicada con un hisopo de algodón por el propio paciente (conviene una demostración previa, realizada por el médico), dos veces diarias durante 3 días, seguidos de 4 días sin tratamiento. Este ciclo puede ser repetido durante 4 a 6 semanas. Es recomendable que el tratamiento se limite, a una superficie de 10 cm2 .  

Un 50% de pacientes no presentan efectos secundarios. El resto puede tener algún grado de inflamación local, quemadura y erosiones superficiales.

Estas reacciones adversas suelen resolverse espontaneamente y sólo un 10% necesita un tratamiento antiinflamatorio.

 

 

Acido Tricloroacético

Se emplea en concentraciones del 50 al 80% en solución de etanol al 70%. El método es simple, una gota del ácido se aplica cuidadosamente en la superficie de cada lesión con hisopo de algodón. Se seca espontaneamente en aproximadamente 30 segundos, dejando un halo blanquecino. Hay cierta sensación de ardor o quemadura leve que desaparece en uno o dos minutos. El efecto es mayor en piel y semimucosas. La aplicación debe ser de dos a tres  veces por semana, estimándose el tiempo de mejoría hasta 3 semanas.

Normalmente, no requiere lavado ni neutralización, pero debe estar bajo control médico.

En contadas ocasiones puede producir eritema, edema, dolor, erosiones, costras, cicatrices, discromias, estrecheses.

La combinación con podofilino es un recurso terapéutico común, debiendo aplicarse en primer lugar el tricloroacético.

        

 

5 - Fluorouracilo

El antimetabolíto inhibe la síntesis de ADN por unión con timidinsintetasa y la de ARN por  la unión con uracilo.

Se presenta en el comercio en crema al 5%. Una delgada película se aplica sobre las áreas lesionadas, una o dos veces por semana, con un máximo de 3 semanas. Dependiendo de la sensibilidad de la localización, la crema debe ser removida mediante el lavado a las 3 o 10 horas. Determina un color blanquecino característico y sensación de dolor o ardor que desaparece en pocos minutos.

Está indicada para las VG periorificiales y en piel de pene, siendo un recurso de segundo orden. En lesiones intrauretrales se emplea la crema al 5 % con un hisopo de algodón, dos veces por semana durante 5 semanas.

Los efectos adversos locales pueden llegar a determinar erosiones muy dolorosas. No son dosis ni tiempo dependientes, interviniendo una respuesta individual impredecible. Esta indeseada complicación debe advertirse al paciente, insistiendo en una prolija aplicación limitada a las VG.

Otra complicación es el contacto con las áreas cutáneas no afectadas donde determina una dermatitis irritativa bastante molesta. Es aconsejable protejerlas con óxido de zinc ú otras pomadas oclusivas.

Existe un gel inyectable de fluorouracilo (AccuSyte,r) compuesto por fluorouracilo, adrenalina y colágeno bovino que permite retener altas concentraciones de 5 FU durante períodos prolongados.

         

 

INMUNOTERAPIA

                             Interferón

Puede ser administrado por vía atópica, infiltración intralesional o vía parental.

Además de sus efectos inmunomoduladores y antiproliferativos posee actividad antiviral.

Se emplea interferón alfa en dosis de 1- 5 millones UI / día.

El efecto secundario más común es la aparición de síntomas semejantes a un estado gripal con fiebre, cefaleas, fotofobia, artragias.

El tratamiento tópico puede determinar la involución de lesiones pequeñas y aisladas.              
      
La vía intralesional determina un 60% de mejoría. La aplicación del gel, 3 o 4 veces por semana, es de resultados inconstantes pudiendo ser de utilidad después de la electrocoagulación ó laser terapia para reducir el índice de recurrencias.

             

 

 

HPV . Tratamientos

Terapéutica

% Efectividad  % Recurrencia

Podofilino    

22/79 21/65

ATA  

64/81 35/40

Podofilotoxina     

68/88 16/34

5 FU 

68/97 0/8

Criocirugía    

70/96  25/39

Electrocoag.  

72/94 25

Laser CO2   

72/97 6/49

Cirugía    

   89/93     19/22

INF (Intralesional)   

60 --

Imiquimod  F:72 M:33

10 --

Vacunas

L1 L2 E6 E 7

--

                                                                          AJM 1997;102: 29

 

 

IMIQUIMOD

Es un modificador de la respuesta inmune que favorece la respuesta inmune natural por su capacidad de inducir interferón alfa y otras citoquinas. Aunque no tiene una acción antiviral directa,  favorecería la respuesta inmune natural,  adquirida e induciría la producción de interferón alfa que aumenta la actividad citolítica celular sobre virus.      

La acción sobre la inmunidad adquirida, se hace al estimular por vía indirecta los linfocitos Th 1 que inducen la formación de interferón alfa.

Cantidades mínimas ,1 5 mg/ml  producen sobre polinucleares en cultivo aumento de interferón alfa, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1, 6 , 8 ,10 y l2 así como del antagonista de receptor de interleuquina 1. Se eleva también el factor estimulante de crecimento de colonias de granulocitos y macrófagos y las quimioquinas que actúan sobre macrófagos y monocitos, y  queratinocitos. En niveles de 1 mg/ml, eleva el interferón alfa e interleuquinas 6 y 8.

El aumento de interferón beta es secundario a los efectos inmunológicos anteriores.

La disminución del  ADN/HPV en medio experimental, alcanza a un 75 a 95%.  En  el genoma  del HPV se observa descenso  del mARN del gen L1 y  de E7  ( fracción cancerígena ) .

El imiquimod se presenta en crema al 5%. Se aplica 3 veces por semana durante 16 semanas, debiéndose remover por lavado a las 8 horas. Las reacciones locales son diversas : eritema (61%), erosiones (30%) y descamación (23%), siendo  leves y no obligan a suspender el tratamiento.

El mayor efecto observado en mujeres (72%) que en hombres (33) se debería a diferencias en la queratinización de las VG

Esta indicado en todo tipo de lesiones. Es particularmente beneficioso en las VG que puedan haber quedado luego de tratamientos quirúrgicos.

          

 

TERAPIAS   FÍSICAS

CRIOTERAPIA

Es el método de elección en lesiones de pequeño y mediano tamaño de localización anal o genital.

 

 

VAPORIZACIONES

Los agentes más empleados son dióxido de carbono (56,6ºC) y el nitrógeno líquido  que vaporiza a  -195,8ºC. Actúa por destrucción de la célula huésped y posible estimulación de la respuesta inmune.

Se aplican “escarchando” los elementos con un halo de 3 a 4 mm sobre el tejido sano. El tiempo de aplicación varía según el número y espesor de las VG y el método empleado, variando entre 10 segundos a 1 minuto, en ciclos de 2 aplicaciones consecutivas cada 2 semanas. Produce leve dolor y sensación urente durante la aplicación. En individuos muy sensibles puede usarse un anestésico local. En las primeras 24 a 36 horas suele aparecer edema que involuciona espontaneamente. Alrededor de una semana después, las lesiones tienden a desaparecer, dejando en su  lugar una pequeña úlcera, que epiteliza en un lapso variable.

Las áreas tratadas deben mantenerse tan limpias y secas como sea posible.

 

        

 

ELECTROCIRUGIA Y CURETAJE

Requiere anestesia local con lidocaína al 1% sin epinefrina.
El tejido fulgurado es eliminado con cureta pequeña y recortado con tijera.
Está indicado en lesiones queratósicas o de gran tamaño. Son frecuentes las recidivas y cicatrices.

NO debe emplearse en portadores de marcapasos.

 

 

  RADIOFRECUENCIA . LEEP (loop electrosurgical excisional procedure ).

Este procedimiento combina electroescisión y fulguración. Previa anestesia tendiente a aliviar el dolor y elevar la VG, un pequeño electrodo se inserta en la dermis superficial.

Esta indicado en VG de tamaño mediano a grandes, debiendo reservarse la electrodisecación para las pequeñas.

El efecto secundario más común es el sangrado  operatorio, si el electrodo penetra profundamente en la dermis, produce una pequeña hemorragia y cicatriz residual.En general  son preferibles crioterapia o laserterapia.

 

 

         

CIRUGIA

Está indicada en las VG de gran tamaño, endouretrales o localizadas en el canal anal. Puede efectuarse con bisturí o tijeras. Las contraindiaciones son las habituales de todo acto quirurgico. Los efectos adversos son el sangrado y cicatrices. Complementa cualquiera de los  métodos   expuestos. 

       

 

 

LASERTERAPIA

Conjuntamente con la criocirugía son los tratamientos de elección para lesiones extensas o recurrentes.

Se emplea el láser CO2 que requiere una técnica muy precisa para su aplicación en VG. Se recomienda el uso de máscara en el operador,se han detectado partículas virales viables hasta 5 mm de distancia de la lesión clínica, hecho a tener en cuenta en la superficie de aplicación, tanto en la criocirugía como en este procedimiento.

La anestesia local o general se empleará según la superficie lesional y la distribución de las  lesiones. Por vía local debe usarse la aguja del menor tamaño posible.

La potencia debe ser lo más alta posible compatible con la experiencia del operador. El  área de disparo debe ser de un tamaño que produzca una vaporizacióon homógenea. Areas menores de 1,5 mm ocasionan una vaporización irregular, la profundidad de la vaporización no debe exceder 1 mm en las áreas mucosas y 2 mm en las cutáneas, dado que el espesor del epitelio peneano no excede 1 mm. El procedimiento finaliza al visualizar la dermis, que adquiere un color  pardo brillante.Debe alertarse al paciente que después de la aplicación, queda una herida de aspecto alarmante, que epiteliza en pocos días.

Los efectos adversos son dolor, ardor, erosiones, costras, edema, eritema y cicatrices cuando el tratamiento ha sido demasiado profundo.

 

 

VERRUGAS  GENITALES   URETRALES  Y  ANALES

En general no difiere de lo expuesto .El laser debe ser de Nd-YAG, dado que el de CO2 no  alcanza las VG endouretrales profundas.

Los tratamientos de elección son el ácido tricloroacético y el fluorouracilo al 5%,ambos aplicados por el médico, no el paciente, con un hisopo de algodón.

          

 

 
Comentario


Ninguno de los métodos terapéuticos expuestos
aseguran un cien por ciento de curacion.

Cómo podrá observarse en la tabla de tratamientos, los resultados y las recidivas son dispares, explicable por el número de investigadores y la diversidad de circunstancias.

Un juicio criterioso ante cada paciente, el conocimiento
de sus actividades sexuales y la experiencia con cada método son indispensables,cabe reiterar que deben emplearse  los recursos terapeúticos de “ a pares”
y es  necesario un control de las lesiones
por lo menos cada 3 meses durante el primer año
y cada 6 en el segundo, así cómo de los contactos.

 

     

 

CONSEJERIA AL PACIENTE


Las Verrugas Genitales no siempre son por transmisión sexual.

Las Verrugas Genitales anales no significan homosexualidad.

Las Verrugas Genitales infantiles no siempre se deben
a abuso sexual o violación.

Evitar factores de riesgo (tabaco,intercambio de ropas)

El tratamiento destruye la lesión no el virus.

No existe el tratamiento definitivo.

Explicar el concepto de recidivas y el de latencia.


Aliviar secuelas emocionales, psicológicas y sociales.


Explicar la relación HPV y cáncer